rozporządzenie o dokumentacji medycznej
Wykaz udostępnionej dokumentacji medycznej. Zgodnie z art. 27 ust 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, placówki medyczne zobowiązane są do przygotowania wykazu udostępnionej dokumentacji medycznej. Powinien on zawierać następujące informacje: 1) imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna
Jak pewnie wiesz upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej zależy wyłącznie od decyzji pacjenta, który może upoważnić każdą osobę – nie musi być to osoba z rodziny. Dodatkowo, w ust. 2 ustawodawca wymienił enumeratywnie szereg podmiotów, którym pod pewnymi warunkami dokumentacja może być udostępniona.
Źródło informacji o zarządzaniu placówką medyczną, dokumentacji medycznej, NFZ, e-zdrowiu. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (tekst jedn.:
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wejdzie w życie 15 kwietnia 2020 r. Niemniej jednak podmioty lecznicze mogą prowadzić dokumentację medyczną na dotychczasowych zasadach do 31 grudnia 2020 r.
W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 666 i 1981) wprowadza się następujące zmiany: 1) w § 2 w ust. 4: a) po pkt 2 dodaje się pkt 2a w brzmieniu: "2a) skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;",
1) W celu uzyskania wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, lub osoba upoważniona przez niego, składa pisemny Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej (załącznik nr 1 do niniejszej instrukcji). wniosek można pobrać: - w Punkcie Informacyjnym (budynek szpitala, ul.
soal matematika kelas 1 sd penjumlahan dan pengurangan bersusun. Od 1 sierpnia 2014 roku dokumentacja medyczna będzie funkcjonowała wyłącznie w formie elektronicznej. Obecnie pracownicy sektora ochrony zdrowia przygotowują się do tego przedsięwzięcia. Rewolucja, która ma się dokonać za nie cały rok wymaga wszystkim przede dużych nakładów pieniężnych, jednak zamiast debat i proponowania rozwiązań skąd i w jaki sposób pozyskać fundusze, organizacje rządowe i firmy oferujące rozwiązania informatyczne, mówią tylko o bezpieczeństwie i jakości oraz o korzyściach z wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Polskie prawo obecnie pozwala na prowadzenie dokumentacji zarówno w formie elektronicznej, jak i papierowej. Szczegóły dotyczące zasad prowadzenia dokumentacji medycznej zostały opracowane w dokumentach: Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia z dnia 28 kwietnia 2011r. ( 2011 nr 113 poz. 657) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania ( z 2010 r., Nr 252, poz. 1697) Ustawa o prawach pacjenta - z dnia 6 listopada 2008 r. (tekst jednolity: z 2012 r. poz. 159) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2005 r. w sprawie szczegółowych wymagań Dobrej Praktyki Klinicznej ( z 2005 r., Nr 57, poz. 500) Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków pub licznych (tekst jednolity: z 2008 r., Nr 164, poz. 1027, ze zm.) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu i trybu udzielania zakładom ubezpieczeń informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych lub osób, na rzecz których ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, oraz sposobu ustalania wysokości opłat za udzielenie tych informacji ( z 2004 r., Nr 71, poz. 654) Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn. Z 2010 r., Nr 11, poz. 66, ze zm.) Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jednolity: 2004 r. Nr 53 poz. 533) Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926) Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny ( z 1964 r., Nr 16, poz. 93, ze zm.). Zarówno w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia, jak i w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, określona została data, po upływie której dokumentacja medyczna prowadzona w formie papierowej ma zostać zastąpiona wyłącznie elektroniczną. Niektórzy pracownicy mogliby pomyśleć, że to oznacza mniej „papierkowej… elektronicznej roboty”, gdyż szybciej wpisuje się dane w gotowe „okienka”, niż wypełnia kolejne załączniki dokumentacji medycznej. Jednak, czy w polskich realiach możliwe jest wprowadzenie elektronicznej formy dokumentacji medycznej do 1 sierpnia 2014 roku? oraz czy polski system ochrony zdrowia stać na wprowadzenie zmian? Firmy zajmujące się wdrażaniem systemów informacyjnych od kilku miesięcy jeżdżą po konferencjach, od podmiotu leczniczego do podmiotu oferując swoje rozwiązania. Jednak, kogo na to stać? Wprowadzanie nowych przepisów zobowiązuje do zakupu kolejnych komputerów, systemów informacyjnych oraz przeprowadzenia szkoleń dla pracowników, którzy muszą nauczyć się korzystać z programów, dzięki którym możliwe jest przechowywanie, archiwizowanie i obieg elektronicznej dokumentacji medycznej. Z drugiej strony wprowadzenie przepisów obligujących podmioty lecznicze do prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej, oznacza, że gromadzone będą dane z zakresu medycznego, demograficznego, epidemiologicznego, ekonomicznego i administracyjnego, więc powstanie pokaźna baza danych, którą w prosty sposób będą mogły analizować uprawnione osoby. Przykładem może być analiza czasu hospitalizacji według oddziałów, czy grup etnicznych (rycina poniżej) która będzie tworzona automatycznie na podstawie wcześniej wprowadzanych danych. Pozwala to na zaoszczędzenie czasu osobom odpowiedzialnym za opracowania statystyczne, gdyż program będzie to robił za nie. Wiarygodność analiz zależeć będzie od staranności wprowadzania danych i nie popełnianie błędów podczas tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta. Rysunek 1. Czas hospitalizacji wedlug poszczegolnych oddziałów [w:] Bazy wiedzy – uzupełnienie HIS, Krzysztof Gajda z Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, materiały konferencyjne Kolejną zaletą będzie łatwy dostęp do informacji o stanie zdrowia pacjenta nie tylko dla lekarzy, ale i dla samych chorych oraz zatrzymanie procesu namnażania się dokumentacji, czy zminimalizowanie ryzyka związanego z zaginięciem dokumentacji w wersji papierowej. Z założenia dokumentacja medyczna powinna „podążać” za pacjentem, co jest niemożliwe w obecnych realiach. Stosując system oparty na elektronicznej dokumentacji, lekarze mogliby stawiać diagnozy w oparciu o pełniejszą bazę danych, w której zawarte byłyby informacje dodane do systemu z poprzednich wizyt, zabiegów, czy operacji (bez względu na oddział, na którym przebywał pacjent). Ponadto podczas procesu diagnozowania, jeżeli lekarz chciałby skonsultować się z innym specjalistą, wystarczyłoby przesłać określone informacje, a nawet wyniki badań, czy choćby zrzut USG, czy zdjęcia rentgenowskiego. Rysunek 2. Rozwiązania ELO Digital Office Tego typu rozwiązania oferują takie firmy, jak ELO Digital Office (rycina poniżej). Dzięki możliwości gromadzenia informacji w postaci zdjęć, czas odpowiedzi w ramach konsultacji ulega diametralnemu skróceniu. Firmy oferujące systemy umożliwiające przechowywanie i płynny obieg dokumentacji w formie elektronicznej, często w swoich ofertach zapewniają o zwiększeniu bezpieczeństwa przechowywania dokumentacji medycznej. Jednak w praktyce, aby je zapewnić należałoby albo archiwizować dokumentację w formie kopii na np. zewnętrznych serwerach, albo tworzyć kopie w formie papierowej (co pochłania nakłady finansowe oraz miejsce, w którym dane miałyby być bezpiecznie przechowywane). Oba rozwiązania wiążą się z dodatkowymi kosztami. Jednak firmy takie, jak Grupa 3S oferują usługi kolokacji serwerów (odpłatne umieszczenie swoich serwerów w profesjonalnych serwerowniach), czy możliwość korzystania z usługi Cloud computing (tzw. chmury obliczeniowej), gwarantując bezpieczne przechowywanie danych. Jeżeli dany podmiot leczniczy nie stać na takie usługi, może to okazać się dużym problemem, gdyż jeżeli w takiej placówce zabraknie prądu, nie będzie możliwa praca w oparciu o dokumentację medyczną. Środowisko zarówno medyczne, jak i informatyczne w większości podchodzą sceptycznie do zmian, jakie należy wdrożyć do 1 sierpnia 2014. Pełnomocnik dyrektora ds. systemów informatycznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu, Marcin Lenarczyk uważa, iż środowisko zwłaszcza szpitalne nie jest gotowe na przeobrażenia, a szacuje się, że zaledwie 10% podmiotów leczniczych jest w stanie właściwie wprowadzić zmiany.[1] Nie jest to jedyny sceptyczny głos na temat wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Główną przyczyną, o której mało kto mówi głośno są oczywiście pieniądze, których brakuje w wielu placówkach na wymianę sprzętu, czy aparatury medycznej, a co dopiero na zakup nowych komputerów, serwerowni, czy sfinansowania szkoleń dla pracowników. [1] Wdrażanie elektronicznej dokumentacji medycznej: zabrzmiał już ostatni dzwonek, Rynek Zdrowia, 13-06-2013 POZOSTAŁE INFORMACJE
W pierwszych miesiącach pandemii, skupiłyśmy się głównie na problemach związanych z wykonywaniem pracy przez środowisko medyczne. W tym trudnym czasie pisałyśmy o zmianach w przepisach, jakie w tym zakresie wprowadzili rządzący oraz Waszych prawach i obowiązkach, na które rzutowała obecna sytuacja. Zabrakło czasu na tematy bardziej ogólne, a przecież ustawodawca nie próżnuje. Dlatego dziś chcemy Wam przybliżyć nowe, najważniejsze zagadnienia związane z obowiązkiem, jakim jest prowadzenie dokumentacji medycznej. Pewnie słyszałeś o tym, że 15 kwietnia 2020 r. weszło w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Dokument ten wprowadza priorytet prowadzenia dokumentacji elektronicznej. Oczywiście możliwe jest prowadzenie dokumentacji w formie papierowej, jednakże obwarowane jest to pewnymi warunkami. Gdy samo rozporządzenie tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Jeśli więc lekarz nie będzie miał sprzętu lub narzędzi informatycznych niezbędnych do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej może ją prowadzić w formie tradycyjnej. Pamiętaj jednak, że ta forma ma być wyjątkiem, a nie regułą. Co więcej, jeśli zdecydujesz się na prowadzenie dokumentacji w jednej formie nie będziesz mógł prowadzić jej w innej. Prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej W przypadku prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej, placówki medyczne zostały zwolnione z obowiązku prowadzenia dokumentacji zbiorczej wewnętrznej. Możliwość ta wiąże się z koniecznością wprowadzenia rozwiązań pozwalających na generowanie z dokumentacji indywidualnej informacji o charakterze zbiorczym. Niestety, uproszczenie to nie dotyczy wszystkich placówek medycznych. W dalszym więc ciągu dokumentację zbiorczą prowadzić muszą zakłady: opiekuńczo-lecznicze, pielęgnacyjno-opiekuńcze, rehabilitacji leczniczej, inne zakłady lecznicze przeznaczone dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, np. hospicja. Nie budzi wątpliwości, że prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej wiąże się z koniecznością odpowiedniego zabezpieczenia, przy czym musi ono mieć charakter ciągły, zatem nie tylko w czasie udzielania świadczeń. Ustawodawca wymaga więc: systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem; opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania; stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy; dbałości o aktualizację oprogramowania; bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów; przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji. Ograniczenie liczby danych Istotną zmianę stanowi również ułatwienie w prowadzeniu dokumentacji poprzez ograniczenie liczby danych i konieczności ich przepisywania w kolejnych dokumentach. I tak: datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko wówczas, gdy nie nadano numeru PESEL; adres zamieszkania wpisuje się wyłącznie w pierwszej wytworzonej dla danego pacjenta dokumentacji wewnętrznej; w przypadku pacjenta o nieustalonej tożsamości tylko w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej wpisuje się informację o przyczynach i okolicznościach uniemożliwiających ustalenie tożsamości; w przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania świadczeń zdrowotnych w tym samym zakładzie leczniczym. Dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy; do dokumentacji wpisuje się wyłącznie unikalne numery e-recepty bez konieczności wpisywania informacji o lekach i ich dawkowaniu czy numerów e-skierowań. Lekarze pracujący w szpitalach warto, żeby wiedzieli, że obecnie podpisywanie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego będzie się odbywało wyłącznie przez lekarza kierującego oddziałem. Albo lekarza przez niego upoważnionego. Podsumowanie I na koniec ostatnia uwaga. Mimo, że jak wspomniałyśmy powyżej, rozporządzenie weszło w życie 15 kwietnia 2020 r., jego postanowienia możesz wdrożyć w życie dopiero od 1 stycznia 2021 r. A do tej pory prowadzić dokumentację na podstawie poprzedniego. Jak Wam podobają się te zmiany? Czy naprawdę stanowią istotne ułatwienie dla wykonywanej przez Was pracy?
Nowe rozporządzenie z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania upraszcza prowadzenie niektórych form dokumentacji medycznej, a nowe przepisy zobowiązują placówki medyczne do wdrożenia elektronicznej postaci dokumentacji medycznej od 1 stycznia 2021 r. Rozporządzenie wchodzi w życie 15 kwietnia. Czytaj więcej: Elektroniczna dokumentacja medyczna od 1 stycznia 2021 r. – to już pewne>>
rozporządzenie o dokumentacji medycznej
